наименование организации-заявителя (далее - заявитель)

ИНН или номер регистрационного документа индивидуального предпринимателя

юридический адрес

______________________________

банковские реквизиты

______________________________

__________________________________________________

телефон ________________

факс_____

e-mail____________________

в лице

______________________________

фамилия, имя, отчество руководителя

просит провести

сертификацию продукции

обязательную (добровольную)

_______________________________________________

наименование продукции,

________________________________

_______________

№ серии продукции

срок годности продукции

 ____________________________

 _______

_________

№ и дата регистрационного удостоверения

код ОК 005 (ОКП)

код ТН ВЭД ТС

выпускаемой изготовителем

 ________________________________

наименование и адрес изготовителя

на соответствие требованиям

_________________________________

наименование и обозначение нормативных документов

дополнительные сведения

________________________________________________

инвойс №, контракт №

Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.

Заявитель обязуется оплатить все расходы по проведению сертификации.

Приложения:

1.

2.

3.

4.

5.

Руководитель организации

__________

_________

(Подпись)

Ф.И.О.

Главный бухгалтер

 __________

_________

(Подпись)

Ф.И.О.

«___»  ___________  20__ г.

М.П.