№

п/п

Наимено
вание лекарст
венного средства

Форма выпуска

Серия

Количество (упаковок)

Дата производ
ства

Срок годно
сти

ОФС или ФС или ФСП или НД (с изменениями), РУ (с датой выдачи)

Произво
дитель, страна произво
дителя

ОКП,

ТН ВЭД

Инвойс (№ и дата), контракт (№ и дата)