№
п/п

Код
ТН ВЭД ТС лекарственного
средства

Описание товара (наименование лекарственного средства - международное непатентованное или химическое и торговое наименования), форма выпуска, дозировка, общее количество упаковок (для лекарственных препаратов) или вес
в килограммах (для фармацевтических субстанций)

Юридическое лицо - отправитель лекарствен-ного средства

Юридическое
лицо -
получатель лекарственного средства

Организация - производитель лекарствен- ного средства

Количество вывезенных лекарствен-ных средств (килограммов)

Статистическая стоимость вывезеных лекарственных средств (долларов США)

Начальник структурного подразделения Федеральной таможенной службы

(телефон)