Номер регистрационного удостоверения:

ЛП-ХХХХХХ

Дата регистрации:

«____»____________20__г.

Наименование и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение:

Торговое наименование лекарственного препарата:

Международное непатентованное наименование или химическое наименование лекарственного препарата:

Перечень веществ, входящих в состав лекарственного препарата, с указанием количества каждого из них:

Лекарственная форма:

Дозировка:

Первичная упаковка лекарственного препарата, количество доз в упаковке, комплектность упаковки:

Реквизиты нормативной документации:

Регистрационное удостоверение выдано бессрочно, со сроком действия 5 лет (нужное подчеркнуть)