Приложение
к Типовым правилам обязательного
страхования жизни и здоровья
пациента, участвующего в клинических
исследованиях лекарственного препарата

(форма)


___________________________________________________________________________

(наименование страховщика)



ПОЛИС

обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего

в клинических исследованиях лекарственного препарата



серия ____________ N ______________________________________________________



1. Страхователь:

полное наименование юридического лица _____________________________________

место нахождения __________________________________________________________

регистрационный номер свидетельства о регистрации юридического лица и  дата

его выдачи ________________________________________________________________

банковские реквизиты ______________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

тел. ______________________________________________________________________

факс ______________________________________________________________________

электронная почта _________________________________________________________



2. Застрахованное лицо:

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

пол _______________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

(вид, номер,

___________________________________________________________________________

серия, дата выдачи и орган, выдавший документ)

место жительства __________________________________________________________



3.    Объект    обязательного    страхования:   имущественный   интерес

застрахованного  лица, связанный с причинением вреда его жизни или здоровью

в  результате проведения клинического исследования лекарственного препарата

для медицинского применения ______________________________________________.

(наименование лекарственного препарата)



4.  Выгодоприобретатели в случае причинения вреда жизни застрахованного

лица:

а)  граждане,  имеющие  право  на  возмещение  вреда  в  случае  смерти

кормильца в соответствии с гражданским законодательством;

б)   родители,   супруг,  дети  умершего  застрахованного  лица  -  при

отсутствии граждан, указанных в подпункте "а" настоящего пункта;

в)  граждане,  на иждивении которых находилось застрахованное лицо, - в

случае  смерти  этого  застрахованного  лица,  не имевшего самостоятельного

дохода;

г)  лицо,  понесшее  расходы  на  погребение  застрахованного лица, - в

отношении возмещения расходов на его погребение.



5. Размер страховых выплат при наступлении страхового случая:

а) в случае смерти застрахованного лица - 2 млн. рублей;

б) при ухудшении здоровья застрахованного лица, повлекшем за собой:

установление инвалидности I группы - 1,5 млн. рублей;

установление инвалидности II группы - 1 млн. рублей;

установление инвалидности III группы - 500 тыс. рублей;

в)  при  ухудшении здоровья застрахованного лица, не повлекшем за собой

установление инвалидности, - не более чем 300 тыс. рублей.



6.   Полис   обязательного  страхования  выдан  на  основании  договора

обязательного   страхования  жизни  и  здоровья  пациента,  участвующего  в

клинических   исследованиях   лекарственного   препарата  для  медицинского

применения,  от  "__"  _____________ 20__ г. N ______,  заключенного  между

__________________________________ и _____________________________________.

(наименование страхователя)             (наименование страховщика)



Страховщик

_________________ __________________________

(подпись)      (Ф.И.О. уполномоченного

лица)

М.П.



Дата выдачи полиса "__" __________ 20__ г.