Приложение N 2
к Правилам ввоза на территорию
Российской Федерации
и вывоза за пределы территории
Российской Федерации
биологических материалов,
полученных при проведении
клинического исследования
лекарственного препарата
для медицинского применения

Форма бланка

Герб России

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДОПОЛНЕНИЕ К РАЗРЕШЕНИЮ N

на ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении
клинического исследования лекарственного препарата _________________ для
медицинского применения

Выдано _________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя, осуществляющей ввоз (вывоз)
биологических материалов)
по заявлению от ____________________________ N _________________________
(число, месяц, год)
на ввоз (вывоз) ________________________________________________________
(вид ввозимого (вывозимого) биологического материала)
_______________________________________________________________________,
(количество единиц каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического
материала, вид упаковки для каждого вида ввозимого (вывозимого)
биологического материала)
полученного  при  проведении  клинического  исследования  лекарственного
препарата ________________ для медицинского применения,  проводимого  на
основании разрешения Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от _____________________ N __________
(число, месяц, год)
по протоколу клинического исследования _________________________________
(наименование протокола)
для ____________________________________________________________.
(цель ввоза (вывоза) биологических материалов, наименование государства,
место нахождения и полное наименование организации, в адрес которой
планируется осуществлять ввоз (вывоз) биологических материалов)

Дополнение к разрешению действует до ___________________________________
(число, месяц, год)
___________________      ____________________      _____________________
(должность)                (подпись)                  (Ф.И.О.)

"_____" _________________ 201__ г. М.П.